SOLICITUD DE QUEJA/RECLAMO

DATOS INICIALES
Tipo de atención* Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja: Malestar o descontento respecto a la atención.
Empresa* Pacífico Seguros: Relacionado a seguros de autos, salud Particular , Vida, Renta Vitalicia, SCTR Vida y Seguros Generales
Pacífico EPS: Relacionado a Seguros EPS Colectivo e Individual, y SCTR Salud.
RUC
DATOS DE LA PERSONA POR LA QUE SE PRESENTA LA QUEJA/RECLAMO (Asegurado, Paciente, Beneficiario).
Nombre(s)*
Apellido Paterno*
Apellido Materno*
Sexo* M F Fecha de nacimiento*
Razón Social
Tipo de documento*
Nro de documento*
Dirección de correspondencia*
Departamento*
Provincia*
Distrito*
Teléfono Fijo*
Teléfono Celular*
Correo Electrónico*
Asegurado* No Soy asegurado titular Soy el reclamante
Nombre(s) del titular del seguro*
Apellido Paterno*
Apellido Materno*
Número de Póliza*
Tipo de documento*
Nro de documento*
Nombre(s) del reclamante*
Apellido Paterno*
Apellido Materno*
Relación con el agraviado*
Tipo de documento*
Nro de documento*
INFORMACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha del incidente*
Lugar del incidente*(clínica, taller, otro)
Persona que realizó la atención*
Queja/Reclamo presentado anteriormente No
Tipo de seguro*
Fecha de la ocurrencia*
Diagnóstico / Operación
Medicamento
Placa
Siniestro
Proveedor
Canal
Nº de tarjeta afectada
Nº de cuenta
Motivo de la queja/reclamo*
Operaciones / Servicios / Productos
Detalle de lo ocurrido (max 2000 caracteres)*
Lo que se espera por parte de Pacífico (max 500 caracteres)*
Tipo de Moneda
Monto reclamado (S/ – US$)
Número de cuenta (en caso aplique devolución)
*La cuenta debe estar a nombre del titular de la póliza.
Banco
Número de cuenta
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Tamaño máximo: 2MB
Tipos de archivos permitidos: xls, xlsx, doc, docx, ppt, pptx, pdf, jpg, gif y png
Descripción de documentos adjuntados
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En físico (Dirección de correspondencia).

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